Interview & Photo_ Riccardo Sepe Visconti 
Primario del Pronto Soccorso e dell’OBI al Santobono di Napoli, il più grande ospedale pediatrico del Sud Italia, con circa 100mila accessi annui, Vincenzo Tipo, insieme al dirigente medico di pediatria e Pronto Soccorso Thaililja Gagliardo, racconta l’epidemia vista nell’ottica dei bambini, sia nella fase dell’emergenza, quando gli accessi in ospedale sono crollati e il lockdown ha sconvolto le relazioni sociali e le abitudini dei più piccoli, sia nella prospettiva di una organizzazione che garantisca l’apertura delle scuole, indispensabile per il loro benessere fisico e psicologico ma che deve necessariamente tenere conto del fatto che i bambini sono anch’essi veicolo di contagio.
Come si è attrezzato ed ha affrontato la pandemia il Pronto Soccorso del Santobono, il più grande ospedale pediatrico del Sud Italia ed uno dei primi del Paese? Quali difficoltà avete dovuto affrontare?
Vincenzo Tipo. Fra la fine di febbraio e gli inizi di marzo scorso, in modo repentino, nel giro di 24 ore, abbiamo registrato una drastica riduzione degli accessi al Pronto Soccorso – cosa che in realtà è accaduta in tutti i Pronto Soccorso italiani, con l’eccezione di quelli impegnati nella gestione diretta dei pazienti covid. Questa circostanza ci ha consentito di poter organizzare al meglio le attività ed adeguarle all’evento pandemico: abbiamo creato un doppio percorso, uno per i cosiddetti sospetti covid ed uno per i pazienti non sospetti. Ci siamo adeguati pedissequamente alle linee guida, eseguendo fin dal primo momento uno screening accurato per intercettare i pazienti positivi, e in questo ambito ha lavorato molto bene il triage e successivamente il pretriage, quando è stato istituito. Verso le tende del pretriage, completamente esterne all’ospedale, sono stati indirizzati tutti i sospetti, che hanno ricevuto gli esami necessari a stabilire il loro stato, compresi i tamponi rino-faringei. Solo quando eravamo certi che fossero covid free, il piccolo paziente ed il suo accompagnatore accedevano all’ospedale vero e proprio, qualora fosse necessario. E’ stato un impegno stressante per il personale, in quanto nessuno di noi era abituato a trattare una patologia infettiva in un numero di pazienti tanto elevato. Ma grazie all’ottimo lavoro di tutti e ad un magnifico gioco di squadra siamo orgogliosi di dire che nessun caso positivo è passato senza controllo attraverso il Pronto Soccorso e, in generale, non c’è stato alcun positivo al coronavirus non gestito all’interno del Santobono. Come Pronto Soccorso sentivamo una forte responsabilità perché abbiamo reparti assai critici rispetto ad un ipotetico contagio, mi riferisco ad oncologia e neurochirurgia pediatrica, che per lo più tratta la neurooncologia, e alla nefrologia dove ci sono pazienti immunodepressi, per cui un caso di covid incontrollato avrebbe causato danni molto seri.
Ci sono differenze fra la gestione del paziente adulto che va in Pronto Soccorso e quella del paziente pediatrico in termini di problemi che pone?
Tipo. Il Pronto Soccorso pediatrico è del tutto diverso da quello per gli adulti: in quest’ultimo per lo più le patologie sono riacutizzazioni delle malattie tipiche dell’età e richiedono un grande impegno in termini di ricoveri, perché quando in un paziente anziano c’è una riacutizzazione di una cardio o broncopatia, per esempio, è difficile che possa essere dimesso in breve tempo. Invece le patologie pediatriche che conducono in Pronto Soccorso insorgono in forma acuta ma in un organismo sano. La gestione, quindi, può essere risolta molto spesso in poco tempo: da noi funziona bene l’accesso diretto in Pronto Soccorso e l’osservazione breve intensiva, cioè una degenza fra le poche ore e, al massimo, qualche giorno, e queste modalità riescono a risolvere la maggior parte dei casi di patologia acuta non complicata. La patologia acuta complessa, invece, segue una procedura che è analoga a quella dei Pronto Soccorso per adulti.
Stiamo facendo questa intervista nel mese di agosto, in piena fase 3 della pandemia, l’emergenza se non è rientrata nella normalità, si colloca comunque in parametri maggiormente gestibili rispetto a quelli con cui vi siete dovuti confrontare durante i mesi di marzo e aprile. Com’è la vita nel Pronto Soccorso del Santobono adesso, che attività ci sono?
Thaililja Gagliardo. L’uso dei dispositivi di sicurezza adoperati durante la fase 1 dell’epidemia è ancora in atto, ma gli accessi sono di nuovo aumentati, diversamente dai mesi peggiori in cui venivano solo i codici gialli e i codici rossi – cosa che, in realtà, dovrebbe avvenire sempre, e non solo perché si ha paura del contagio. Adesso, invece, sono tornati anche i codici verdi e i bianchi, quindi patologie che in realtà sono gestibili a domicilio o da parte del pediatra di base. Vediamo tanti casi di febbre, banali virosi che però data la situazione tendono a venire in ospedale, cosa che prima dell’epidemia non accadeva. I pazienti continuano a fare il percorso esterno attraverso il pretriage, se le condizioni cliniche sono buone eseguiamo il tampone e li mandiamo in isolamento domiciliare in attesa dell’esito del tampone stesso; se invece abbiamo dei dubbi li ricoveriamo, sempre dopo aver eseguito il test rapido: se è negativo vanno in un reparto normale, altrimenti si segue il percorso dedicato ai covid positivi. Arrivano anche molti traumatizzati, come accade sempre in estate, molti incidenti stradali anche seri, cadute dalla bicicletta, da muretti, per cui lavorano tantissimo chirurghi ed ortopedici, a differenza della stagione invernale in cui è la pediatria a essere molto impegnata.
Tipo. E’ vero che durante il lockdown abbiamo visto il Pronto Soccorso svuotarsi, ma abbiamo visto anche arrivare bambini in condizioni gravissime, al punto che uno di loro è deceduto. I casi più gravi erano patologie neoplastiche giunte ad una condizione di ingestibilità perché non sono state seguite nel modo corretto durante il lockdown, fino a mettere i pazienti in pericolo di vita. Abbiamo anche avuto almeno due casi di grave chetoacidosi diabetica, giunti in uno stato avanzato di malattia, perché trascurata nei suoi sintomi inziali che invece, di solito, i genitori riconoscono. Ci siamo resi conto che nelle famiglie e fra i pediatri di base si era generata un’idea distorta della situazione in Pronto Soccorso, sentito come luogo non sicuro, tanto che abbiamo dovuto fare un appello via social e sulla stampa per chiedere di non trascurare i sintomi che si manifestavano nei bambini e di venire in Pronto Soccorso nel caso fosse necessario, prima di arrivare a quelle condizioni anche gravissime che abbiamo visto, naturalmente sottolineando che garantivamo un accesso sicuro attraverso percorsi non inquinati dal covid. Aggiungo che dall’osservatorio del nostro Pronto Soccorso negli ultimi anni abbiamo visto come Napoli si sia trasformata in città turistica, infatti i bambini non residenti, anche non italiani, sono aumentati molto; inoltre, ogni volta che una nave da crociera attraccava in porto, immancabilmente uno o due bambini richiedevano le nostre cure. Quest’anno, invece, questi accessi non ci sono e finora non abbiamo curato nessun bambino straniero.
Adesso la diffidenza verso l’ospedale è rientrata?
Tipo. Completamente, anzi forse abbiamo il problema opposto, nel senso che la modalità di accesso è inappropriata in quanto si viene in Pronto Soccorso anche quando in realtà non ve ne è davvero necessità. Noi di solito raggiungiamo i 100mila accessi annui, quindi circa 300 al giorno, che ci rendono sicuramente il più affollato Pronto Soccorso della Campania e forse d’Europa: adesso non siamo ancora a questi numeri ma ci stiamo avvicinando..
Come è cambiato il rapporto fra i bambini e voi personale medico e infermieristico dal momento in cui siete stati obbligati ad avere il volto semicoperto, nascondendo in primo luogo il sorriso che è uno strumento di rassicurazione molto importante?
Gagliardo. Essere completamente coperti dai dispositivi di protezione ci ha penalizzato molto: ci hanno aiutato le mamme, l’uso di qualche giocattolo ma è stato difficile. In realtà, se si fosse trattato solo della mascherina sarebbe stato meno problematico perché i bambini si sono abituati presto a vedere gli adulti indossarle, ma avevamo addosso diversi dpi e il consueto contatto con i pazienti non è stato possibile.
Come pensate che si andrà incontro alla riapertura delle scuole? Come si potranno gestire certe regole, per esempio di distanziamento e di uso delle mascherine, che verranno imposte anche a bambini?
Tipo. In base alla mia esperienza, posso dire che non è vero che i bambini sono completamente immuni al coronavirus: abbiamo avuto pochi casi, per lo più paucisintomatici o addirittura asintomatici, e questa condizione predominante ha determinato la scarsa attenzione verso i bambini anche in termini di screening, cioè si sono fatti pochi tamponi ai piccoli perché non presentavano una sintomatologia evidente come gli adulti. Nella nostra esperienza, nessun bambino, infatti, ha avuto la sintomatologia classica che si riscontra invece negli adulti, per esempio la polmonite interstiziale. Anzi i piccoli che abbiamo visto con polmonite al tampone sono sempre risultati negativi e il confronto con colleghi che operano in ospedali pediatrici di altre città italiane ha dato il medesimo riscontro. Abbiamo avuto un bambino con la sindrome da iperinfiammazione multi sistemica (la cosiddetta Kawasaki like), che comporta una risposta esagerata dei mediatori immunitari dell’organismo e che è stata messa in collegamento con l’infezione da coronavirus. E’ un caso che ci ha fatto penare molto perché si è trattato di una situazione seria e lo stiamo ancora seguendo nella convalescenza. Per gestirlo al meglio siamo entrati in un pool internazionale e anche in questa occasione abbiamo potuto verificare come un po’ tutti hanno riscontrato gli stessi problemi e i sintomi dei bambini positivi in linea generale corrispondevano. Lo studio di prevalenza, da poco pubblicato dal ministero della Salute in base ai test sierologici eseguiti, documenta un contatto 5 volte maggiore rispetto al numero di positivi accertati con i tamponi, ciò significa che la positività della popolazione è 5 volte superiore rispetto ai tamponi. Ebbene, i tamponi si fanno in generale su chi ha sintomi e non a tappeto, quindi c’è da pensare che esista una bella fetta di asintomatici che ha contribuito a far circolare il virus e lo fa ancora, e fra questi molti potrebbero essere bambini.
Guardando all’autunno che si avvicina, come responsabile del Pronto Soccorso del Santobono che suggerimenti vorrebbe far arrivare al presidente De Luca rispetto all’organizzazione sanitaria pediatrica?
Tipo. Noi temiamo molto l’autunno e ciò che potrebbe accadere: già prima della pandemia settembre e ottobre erano un momento difficile, perché con l’approssimarsi dell’inverno, e quindi della stagione delle virosi, avevamo tantissimi bambini che si ammalavano presentando esattamente gli stessi sintomi identificati adesso come prevalenti per l’infezione da coronavirus, cioè febbre, tosse, problemi respiratori. Avendo un alto numero di accessi, per noi diventa oltremodo difficile pensare di mantenere la rigida separazione fra pazienti sospetti covid e covid free. Lo stesso presidente De Luca, quando ha inaugurato il nuovo Pronto Soccorso circa un anno fa, ha convenuto sul fatto che 100mila accessi annui sono un numero ingestibile: con la nostra organizzazione ben rodata fino a prima della pandemia di fatto ci riuscivamo ma farlo con un’organizzazione più complessa che tenga conto delle norme imposte dal covid è davvero arduo. Gli spazi necessari a separare le persone, infatti, non li abbiamo. Quindi la gestione della fase 4 non può essere lasciata unicamente agli ospedali, è necessaria un’organizzazione che investa del problema anche altre realtà sanitarie.
Potrebbe essere utile somministrare il vaccino antinfluenzale ai bambini?
Tipo. Il problema del vaccino contro l’influenza stagionale è che nei bambini non ha lo stesso effetto protettivo che ha sugli adulti, il cui sistema immunitario ha una sorta di memoria delle migliaia di virus con cui è venuto in contatto. Per i bambini non è così: anche se li vacciniamo, saranno protetti dai ceppi per i quali è stato realizzato il vaccino, ma verranno in contatto con tanti altri da cui non sono protetti e si ammaleranno lo stesso, a causa di quei virus che definiamo parainfluenzali e che hanno la medesima sintomatologia sia del virus dell’influenza stagionale che del Covid-19.
Qual è allora la soluzione?
Tipo. La creazione di un filtro davvero efficace che si serva della medicina territoriale. Deve essere chi governa il sistema a organizzare questo filtro attraverso realtà intermedie, di cui fa parte anche il pediatra di base. In altre Regioni già si attua qualcosa del genere, per esempio in Veneto il paziente pediatrico, come quello adulto sospetto, avvisa il medico di famiglia che a sua volta invia una mail al servizio di prevenzione e si prenota il tampone che viene poi eseguito recandosi in auto presso luoghi organizzati appositamente (drive-in). Dopo qualche ora arriva il risultato: se è negativo si può accedere con tranquillità all’ambulatorio del pediatra, nel caso dei bambini, non essendo fonte di contagio né per il medico né per altri. Il filtro esterno all’ospedale è indispensabile, perché per le ragioni che ho detto i bambini sono molto soggetti a patologie parainfluenzali e respiratorie simili fra di loro ed è impossibile discriminare se non facendo diagnostica e noi quella non riusciremmo a gestirla sui grandissimi numeri che ci aspettiamo.
Gagliardo. Vorrei rispondere sia come medico che come madre. Da medico le dico che ci troveremo file di bambini con febbre, insieme a bambini con bronchiolite e altre patologie respiratorie non covid. E’ indispensabile un filtro a monte, o creando figure mediche infermieristiche, a partire dal pediatra di famiglia, per eseguire uno screening dei piccoli pazienti e far arrivare in ospedale solo quelli che ne hanno davvero bisogno. Già adesso arrivano solo perché hanno la febbre, con l’autunno-inverno, periodo di elezione per i virus parainfluenzali saremo travolti e, ripeto, non possiamo isolarli tutti e quindi rischiano di contagiarsi fra di loro. Sarebbe necessaria una realtà intermedia fra i pazienti e l’ospedale che costituisca un riferimento per chi ha bambini con questi sintomi, con personale che si rechi a domicilio a eseguire un tampone, ma in tempi brevi, perché una madre non aspetterà mai giorni e giorni il tampone a casa come è accaduto agli adulti, e verrà in ospedale, con tutti i problemi che abbiamo detto. Da madre, poi, esprimo il timore che si decida di nuovo di chiudere scuole, palestre e altre realtà frequentate dai bambini e ho paura che se avverrà possano insorgere nei più piccoli problemi psicologici. Lo dico anche in base all’esperienza con mia figlia di 6 anni, che alla riapertura ha avuto dei problemi, per esempio paura di uscire, inoltre ancora adesso quando rientro a casa mi chiede con insistenza di lavarmi le mani prima di toccarla, di indossare la mascherina.
Quali sono state le ricadute psicologiche delle restrizioni imposte dalla pandemia?
Tipo. I bambini hanno sofferto più degli adulti del lockdown, in quanto non hanno potuto capire pienamente perché non potevano andare dai nonni o giocare con gli amici, è stato un momento davvero difficile in cui, in verità, era arduo anche trovare il supporto psicologico. La maggior parte di loro ha riempito il tempo dedicandosi totalmente a smartphone, videogiochi e pc, e ciò ha generato disturbi che sono andati dall’insonnia a fenomeni paraconvulsivi (ovvero sintomi che arrivavano a mimare una convulsione pur non risultandone tracce all’elettroencefalogramma), da ipereccitazioni neurologiche legate agli stimoli continui indotti dai device. Casi di questo tipo ce ne sono stati tanti, al punto che abbiamo realizzato uno studio oggetto di pubblicazione. Abbiamo avuto un bambino che si comportava come se vivesse nel videogioco, dopo aver giocato per otto ore alla playstation. Nei più piccoli abbiamo registrato anche fenomeni di regressione nel linguaggio, nelle attività e tutto questo era legato al lockdown protratto, che li ha privati della socializzazione. Da questo punto di vista la ripresa della scuola, in qualsiasi modo avvenga, sarà positiva, perché le lezioni online in realtà non hanno funzionato bene e tutti i bambini hanno sei mesi di buio nella loro formazione scolastica ma anche nel loro vissuto emotivo.
Quali sono secondo lei gli accorgimenti da prendere?
Tipo. A mio parere il problema non sono i banchi, la cosa più importante da fare è che il genitore si assicuri che il figlio vada a scuola nelle migliori condizioni di salute possibili. Per esempio misuri la febbre al bambino tutte le mattine, evitando di accompagnarlo a scuola se febbricitante o con sintomi respiratori importanti (tosse e affanno). Prima dell’epidemia, qualche volta, soprattutto per necessità lavorative, i genitori portavano i figli a scuola anche se con qualche decimo di febbre o con il raffreddore: questo non potrà più accadere! Il discrimine dell’assenza di febbre e di uno stato di salute buono potrebbe già costituire un valido filtro da opporre alla diffusione del contagio nelle scuole. Ugualmente, il personale della scuola dovrebbe periodicamente sottoporsi a un tampone o comunque a un test per assicurarsi di non essere positivi, garantendo così se stessi e i bambini. E’ importante ricordare che i bambini, ancorché asintomatici o paucisintomatici, potrebbero essere il veicolo del virus per gli adulti e per gli anziani, nei quali esso si comporta con maggiore aggressività clinica.
